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コース 普通コース
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社会人コース
特別支援教室 (提携:横須賀能率スクール)
フリースクール
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ソレイユ

■依頼者情報(※は必須項目)
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年齢   歳
学年   学年
学校名  学校
在学中
退学  H
担任名
住所
保護者氏名
保護者ふりがな
TEL
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E-mail

■以下の当てはまると思われる語句にチェックをつけてください(複数可)(※は必須項目)
理由 不登校 高校中退 ひきこもり いじめ 非行 教師の問題 親子関係
昼夜逆転 成績不振 スポーツ活動
芸能活動 その他
LD 重い 軽い 疑いがある 該当しない
ADHA 重い 軽い 疑いがある 該当しない
神経症 重い 軽い 疑いがある 該当しない
アスペルガー 重い 軽い 疑いがある 該当しない  
自閉症 重い 軽い 疑いがある 該当しない
無気力症 重い 軽い 疑いがある 該当しない
その他
相談内容
(箇条書き)